福岡市早良区荒江2丁目6-11 ACCESS

オンライン初診問診票

初めて当院にご来院の方は、事前に問診票を入力いただけるとスムーズに診察に入ることができます。ぜひご活用ください。ご来院予定日の数日前までに送信ください。

問診票PDFファイルをプリントアウトしたものに、手書きで筆記してお持ちいただいても結構です。(ご来院の際に受付にご提出ください)

問診票PDFをダウンロードする

こちらのフォームからは診療予約はできません。

※いたずら目的や営業目的のメール送信はお控えください

①まずはこちらの基本情報をご入力ください

お名前必須

ふりがな必須

性別必須

生年月日必須

年  月 

ご住所必須

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cm

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kg

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お電話番号必須

どちらか必ずご入力ください

固定電話 
携帯電話 

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来院予定日

来院予定日は数日間余裕のある日程でご連絡お願い致します

現在、どちらかの医師の診察を受けていますか?

「はい」とお答えの方はご回答ください

病 名 

病院名 

服用薬 

いままでにかかった病気、手術、けが、あるいは入院などの経験はありますか?

食品や薬物にアレルギーはありますか?

「ある」とお答えの方はご回答ください

該当する食品   

該当する薬物   

アレルギー疾患名 

嗜好品についてご回答ください

喫煙習慣 (たばこ) はありますか?



(1日に 本程度、喫煙歴 年間)

飲酒習慣 (お酒) はありますか?


(1日に 杯程度)

女性の方にお尋ねします。診療に重要ですので必ずご回答ください。

現在妊娠していますか?


(現在 ヶ月) 

現在授乳中ですか?



( 時間)

②一般保険診療か自由診療どちらかのフォームを選択して入力してください

一般保険診療をご希望の方はこちらをクリック

どのような症状でお困りですか?また、それはいつ頃からですか?

近親者(血のつながった方)に以下の病歴がある場合、各項目にどなたが該当するかをご入力ください。

 癌   

脳梗塞  

脳出血  

心筋梗塞 

狭心症  

糖尿病  

高血圧  

肝 炎  

腎臓病  

自由 (保険外) 診療をご希望の方はこちらをクリック

あなたのお悩みにチェックしてください

( )

他のクリニックやエステサロン等で過去もしくは現在治療していますか?

治療を選択された方はどのような病気で治療されましたか

希望している内服薬が下記にありますか?ある場合はチェックしてください

上記の内服薬を服用したことのある方は、使用時期・副作用をご入力ください

当院の以下の治療で興味があるものにチェックしてください

美容目的の注射・点滴をご希望の方は、下記をご確認上ご入力ください

あなたが行いたい美容点滴・注射は?
以前に注射又は点滴をして具合が悪くなった事がありますか?

「ある」とお答えの方は、どのような点滴・注射をされましたか

以前に注射又は点滴をして血管痛が起こった事がありますか?

「ある」とお答えの方は、どのような点滴・注射をされましたか

注射・点滴についてご希望やご質問がありましたらご入力ください

プライバシーポリシー

当院は信頼の医療に向けて、患者様に良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。

「患者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

法令等の遵守

当院は、個人情報の保護に関する法令及び内部規程を遵守し、保有する個人情報の 適正な管理・利用と保護に努めます。

個人情報の取得

当院は、診療・看護及び患者様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。
なお、法令に定められている場合及び本人の同意がある場合を除き、個人情報を 第三者から取得いたしません。

個人情報の利用目的の通知等

当院は、個人情報の利用目的について通知又は公表を行います。
なお、本人から書面に記載された個人情報を取得する場合は、利用目的を明示します。

個人情報の目的外利用の禁止

当院は、保有する個人情報を以下の場合を除き、通知又は公表している利用目的の範囲を超えて利用いたしません。

  • 患者様の了解を得た場合
  • 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
  • 法令等により提供を要求された場合

また、法令に定められている場合及び本人の同意がある場合を除き、保有する個人情報を第三者に提供しません。

個人情報の開示等

当院は、保有する個人情報について開示等(保有個人情報の利用目的の通知、保有個人情報の開示、 保有個人情報の訂正、追加又は削除、保有個人情報の利用停止)を行います。

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畑間内科クリニック

〒814-0021 福岡市早良区荒江2-6-11

TEL 092-844-7667